原创 周延礼 养老金融50人论坛 2026-03-20 08:01 北京
近年来，国家坚持以人民为中心，高度关注人民健康，不断完善医疗保障体系，注重发挥商业健康保险的功能和作用，推动了商业保险每年约以20%的增速快速发展，覆盖人群不断扩大，现已超过13亿人。一方面，商业保险承担的“城镇职工和城乡居民基本医疗保险”以及“城市定制性医疗保险”起到了拾遗补缺的重要作用；另一方面，商业药品医保（以下简称商保药品）目录研究是商业健康保险持续深化保险服务的体现，对于我国多层次医疗保障体系建设和发展提供了政策依据和实践探索。
一
商保药品目录建设的三重核心价值
《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》（以下简称《建议》）强调，“加快建设健康中国”“实施健康优先发展战略，健全健康促进政策制度体系，提升爱国卫生运动成效，提高人均预期寿命和人民健康水平”“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制”。这些政策措施都为推动商业健康保险高质量发展、服务健康中国战略、实现中国式现代化建设提供了有力支撑。
当前，我国正处于健康中国建设向纵深推进的关键阶段，《建议》明确将健康保险纳入多层次医疗保障体系核心建设内容，而商业健康保险药品医保目录（以下简称商保药品目录）作为连接医疗、医药与保险的重要纽带，其建设水平直接关系到商业健康保险的保障效能，更关乎健康中国战略的落地质量。2025年7月，国家医疗保障局与国家卫生健康委员会联合启动商业健康保险创新药品目录，标志着我国医疗保障体系从“制度框架构建”迈向“功能深度融合”，而商保药品目录正是这一转型的重要载体。从实践意义来看，商保药品目录建设具有三重核心价值。
01
**填补保障空白，**破解高值创新药可及性难题
当前，CAR-T细胞疗法、双特异性抗体等前沿创新药多因价格高昂、临床数据有限，暂无法纳入基本医保目录，而这类药品往往是重症、罕见病患者的“救命药”。商保药品目录聚焦医保未覆盖但临床价值重大的药品，通过市场化机制搭建保障通道，有效降低患者灾难性医疗支出风险。
02
赋能产业创新，构建医药与保险协同发展生态
商保药品目录为创新药提供了市场化准入路径和稳定支付预期，能引导保险资金成为支持创新药研发的耐心资本，推动医药产业向新质生产力转型。
03
推动商保转型，实现从“事后补偿”到“全程健康管理”的升级
依托药品医保目录建设研究，商业保险可延伸服务链条，构建“保障+药品+健康管理”闭环，助力商业健康保险摆脱同质化竞争，迈向高质量发展阶段。
二
推动商业健康保险精准服务和高质量发展
商保药品目录建设意义重大，但也应清醒看到其仍处于起步阶段，面临诸多现实挑战。一是目录制定缺乏统一标准，碎片化问题突出。目前，商保药品目录多由保险公司自行制定，筛选标准不一、覆盖范围差异较大，部分目录存在“重营销、轻保障”倾向，难以形成规模效应和保障合力。二是医保与商保目录协同机制不健全。虽然“双目录”并行模式已初步建立，但二者在准入衔接、数据共享、支付协同等方面仍存在壁垒，尚未形成“商保探路、医保接力”的梯度保障闭环。三是数据壁垒制约药品医保目录精细化管理。商业保险公司缺乏足够的临床数据、药品疗效数据支撑，导致目录准入评估、定价核算、风险控制等环节精准度不足，影响保障效率与可持续性。四是配套支撑体系不完善。药品价格谈判机制、跨部门监管机制、多元共付机制尚未成熟，部分医疗机构因控费考核顾虑，对商保目录药品的临床应用积极性不高，影响目录落地效果。
为此，“十五五”时期，需立足健康中国战略要求，推进商保药品医保目录建设研究，重点抓好以下几个方面的工作，推动商业健康保险精准服务和高质量发展。
01
构建标准化、规范化的商保药品医保目录制定体系
标准化是商保药品医保目录发挥规模效应的前提。一方面，要加快建立全国统一的商保药品医保目录核心筛选标准，明确以“临床价值优先、患者获益显著、适保性可控”为核心原则，重点纳入医保未覆盖的罕见病药、创新肿瘤药等；同时，建立动态调整机制，结合药品临床数据、价格变化等因素定期更新，实现“有进有出”的优化循环。2025年首部商业健康保险创新药品目录收录了19种药品，其中9种为1类新药，近半数为前沿疗法，这一筛选逻辑值得推广。另一方面，要规范目录管理流程，引入第三方专业机构参与目录评估，吸纳医疗、药学、精算等多领域专家组建评审委员会，确保目录制定的科学性、公正性与透明度，避免企业博弈和营销驱动带来的目录失真问题。
02
深化“双目录”协同联动，构建多层次保障闭环
医保与商保并非相互割裂，而是功能互补、协同发力的关系。要健全“医保保基本、商保补前沿”的分工机制，基本医保聚焦临床必需的基础药品，商保目录重点填补高值、小众、前沿领域保障空白，形成覆盖全场景用药需求的保障网络。此外，要建立“先商保后医保”的梯度准入机制，让新药上市后先纳入商保目录以积累真实物理世界数据，待临床价值证据充分、价格趋于合理后，再通过医保谈判纳入基本医保目录，实现保障层级的顺畅衔接。在落地执行层面，要推动商保目录药品挂网、配备参照医保谈判药品管理，纳入“医保药品云平台”监测，鼓励定点药店同步配备，打通药品供应“最后一公里”；优化医疗机构考核机制，落实商保目录药品“三除外”政策，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采可替代品种监测、经审核可不纳入医保按病种付费范围，消除医院临床应用顾虑。
03
打破数据壁垒，构建精准保障的数字基座
数据是商保药品医保目录精细化管理和精准服务的核心要素。因此，要以医保信息平台为基础，建立医保与商保数据安全共享机制，对符合条件的商业保险公司开放必要的临床用药数据、结算数据、疗效数据，为目录准入评估、产品定价、理赔服务等提供支撑。据了解，上海、广州等地的试点已验证了数据互联的价值，上海12家三甲医院实现了“‘医保+商保’一站式秒赔”，将理赔周期从7个工作日缩短至30分钟，还通过数据分析提供用药提醒服务，提升患者生存率。基于此，应推广这些成功经验，推动全国范围内“医保+商保”数据互通、结算协同，实现参保人出院时同步完成医保与商保结算，提升保障体验；鼓励商业保险公司与医疗机构、药企合作开展真实世界研究，基于数据优化目录结构，开发个性化、场景化保险产品，实现从“被动赔付”到“主动健康管理”的转型。
04
创新支付与价格机制，提升保障可持续性
合理的支付与价格机制是商保药品目录长效运行的关键。一方面，建立商业保险公司与药企的市场化谈判机制，借鉴美国PBM（私人独立经营体）模式和澳大利亚PBS（药物福利计划）经验，通过批量采购、长期协议等方式压低药品价格；探索“价格保密+风险共担”机制，对疗效不确定的创新药，建立基于真实世界疗效的动态调价机制，平衡患者可及性、药企收益与保险可持续性。另一方面，探索多元共付模式，针对百万级疗程的超高值药品，构建“医保+商保+企业援助+慈善基金”的多方分担机制，进一步降低患者自付比例。此外，商业保险公司要创新产品形态，围绕商保目录开发专项特药险、重疾附加险等产品，将目录药品保障与健康管理服务深度融合，推出“保险+药品+康复随访”的打包方案，提升产品附加值和竞争力。
05
完善配套支撑体系，强化全链条监管
商保药品医保目录建设是一项系统工程，需要多部门协同发力、完善配套。其一，加强政策协同，国家医疗保障局、国家金融监督管理总局、国家卫生健康委员会、国家药品监督管理局等部门要建立常态化沟通机制，统筹推进目录建设、药品审批、支付结算、行业监管等工作，形成政策合力。其二，强化行业监管，规范商业保险公司的目录使用行为，严禁夸大保障范围、误导消费者等乱象，对目录内药品的临床应用、费用结算进行全程监管，防范道德风险和逆向选择。其三，推动国际合作，借鉴全球商保药品目录建设的先进经验，如美国商业保险对创新药的快速准入机制、澳大利亚的药品价格谈判模式，结合我国国情优化制度设计；同时，助力中国创新药“走出去”，参与全球医疗保障体系构建。其四，加强宣传引导，普及商保药品医保目录的保障范围、申请流程等知识，提升民众认知度；同时，引导社会各界正确认识商业保险的补充保障作用，营造良好发展氛围。
作者：周延礼 原中国保监会党委副书记、副主席
本文刊发于《中国金融》2026年第5期
来源丨《中国金融》2026年第5期
排版丨韩梦楠
责编丨曲悦
审核丨魏晨阳
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